“FACTORES ASOCIADOS A LA RESPUESTA TERAPÉUTICA
SEGÚN EL TIPO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 HOSPITALIZADOS”
1. Planteamiento del problema
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
es el resultado de una utilización
ineficaz de la insulina por el cuerpo, siendo las principales causas el exceso
de peso o el sedentarismo; (1) y representa una de las
principales causas de morbimortalidad, ocupando el octavo lugar como causante
de mortalidad en el mundo; y se calcula que para el 2035 existirá una
prevalencia del 60%. (2,3) La Federación Internacional
de diabetes señala que en el mundo existe una prevalencia del 8,3%, mientras
que en Sudamérica un 8,1% y en nuestro país un 6,1%, (4) siendo Lima y Piura, las
regiones más afectadas. (5)
Para el tratamiento de esta
enfermedad, los antidiabéticos usados son la metformina (76,4%), seguido de las
sulfonilureas (43,6%), además un 24,9% de los pacientes con tratamiento
antidiabético reciben insulinoterapia. (6,7) Por una parte esto se debe a
que la terapia oral para la diabetes mellitus tipo 2 que reúne el menor costo,
bajos riesgos y alta eficacia es la metformina. Después de la terapia como
único fármaco se recomienda usar la combinación con sulfonilureas debido a su
bajo costo. En una tercera línea encontramos a los inhibidores del
transportador de sodio-glucosa tipo 2, inhibidores de la alfa-glucosidasa o la
tiazolidinediona como fármacos de apoyo. (8,9) Sin embargo, existen factores
asociados a la presencia de reacciones adversas a la metformina como la dosis
inicial, el sexo, la edad y el índice de masa corporal. (10)
Los pacientes con diabetes
representan a nivel mundial un importante costo sanitario, principalmente los
que desarrollan complicaciones. Un estudio encontró que el gasto sanitario era
2,8 veces mayor que en los pacientes no diabéticos. Por otro lado, sostiene que
el cuidado de la enfermedad mejoró en la última década. De esta manera, al
costo y control de la diabetes se asociaron el tiempo de enfermedad, el lugar
de residencia, la frecuencia de atención sanitaria y el pertenecer a un
programa de pago sanitario. (11)
Durante la estancia hospitalaria
de estos pacientes existen variaciones de los niveles de glucosa debido al
tratamiento indicado, especialmente episodios de hipoglicemia asociados al uso
del esquema de insulinoterapia basal y factores de corrección, con un tiempo de enfermedad mayor a 10 años
como factor asociado. (12) Específicamente, el
deficiente control glucémico está condicionado por diversos factores; como
ausencia del tratamiento con insulina, el tiempo de evolución y comorbilidades
como hipertrigliceridemia. (13) Por último, hay evidencia de
que entre la quinta y la tercera parte de la población tratada con metformina,
no deberían recibir el fármaco debido a contraindicaciones, o la dosis es
excesiva si consideramos el ajuste de la función renal. (14)
A nivel nacional la Guía de
práctica clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la
diabetes mellitus tipo 2 peruana menciona a la educación al paciente, el
control nutricional, la actividad física y la intervención farmacológica como
los cuatro pilares en el tratamiento de la diabetes tipo 2. También establece
como las metas del control terapéutico un nivel de glucosa en ayudas entre 70 y
130 mg/dl, glucosa postprandial menor a 180 mg/dl, hemoglobina glicosilada
menor a 7%, colesterol LDL menor a 100 mg/dl, triglicéridos menores a 150 mg/dl
y presión arterial menor de 140/80 mmHg. Por otro lado, propone a la
metformina como el fármaco de primera elección; y en el caso de que la
enfermedad no se controle, sugiere agregar inhibidores de la enzima dipeptidil
peptidasa IV, sulfonilureas, insulina basal, tiazolidinodionas o análogos del
GLP-1 en ese orden. (15)
En este sentido, es necesaria la
identificación de los factores asociados a la respuesta terapéutica según el
tipo de tratamiento en pacientes diabéticos tipo II hospitalizados, para crear
estrategias que contribuyan a mejorar el
cumplimiento de los objetivos marcados por las guías clínicas y fortalecer la asistencia integral del
paciente con diabetes tipo II destinada al control glucémico adecuado.
2. Objetivos
2.1. General:
Determinar los
factores asociados a la respuesta terapéutica según el tipo de tratamiento.
2.2. Específicos:
Describir
cronológicamente la glucemia de los pacientes diabéticos tipo 2 durante su hospitalización.
Identificar
los niveles de A1C en el ingreso de los pacientes diabéticos tipo 2 al servicio.
Estimar la
estancia hospitalaria de los pacientes diabéticos tipo 2.
Estimar el
tiempo de enfermedad de pacientes diabéticos tipo 2 que son hospitalizados.
Identificar el
valor de las dosis de fármacos administradas a los pacientes diabéticos tipo 2
hospitalizados.
3. Operacionalización de
variables
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VARIABLE
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TIPO
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DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
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VALOR
FINAL
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CRITERIO DE
MEDICIÓN
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Edad
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Cuantitativa
Discreta
|
Años transcurridos desde el nacimiento del
paciente hasta la actualidad.
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Años
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Ficha de recolección de
datos
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Sexo
|
Cualitativa
Dicotómica
|
Condición biológica y fisiológica que definen a
hombres y mujeres.
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-Masculino
-Femenino
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Ficha de recolección de
datos
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Peso
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Cuantitativa
Discreta
|
Medida antropométrica expresada en kilogramos.
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Kilogramos (kg)
|
Ficha de recolección de datos
|
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Glicemia
|
Cuantitativa
Continua
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Concentración de glucosa libre en la sangre,
suero o plasma sanguíneo.
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mg/dl
|
Ficha de recolección de
datos
|
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Tiempo
diagnóstico
|
Cuantitativa
Discreta
|
Años transcurridos desde el diagnóstico de
diabetes tipo II hasta la entrevista.
|
Años
|
Ficha de recolección de
datos
|
|
Hemoglobina
glicosilada
|
Cuantitativa
Continua
|
Porcentaje de hemoglobina unido a glucosa.
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-2.5 - 5.9%
-6 - 8%
-> 8%
|
Ficha de recolección de
datos
|
|
Estancia
hospitalaria
|
Cuantitativa
Discreta
|
Tiempo transcurrido desde el día de
internamiento, hasta la actualidad.
|
Días
|
Ficha de recolección de
datos
|
|
Tratamiento
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Cualitativa
Politómica
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Conjunto de fármacos utilizados para aliviar la
enfermedad.
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-Insulina
-Metformina
-Otros
|
Ficha de recolección de
datos
|
|
Descontrol de
glucemia
|
Cualitativa
Dicotómica
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Alteración de los niveles de glucosa en la sangre.
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-Si
-No
|
Ficha de recolección de
datos
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Complicación
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Cualitativa
Dicotómica
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Complicación generada por cuadro hiperglicémico
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-Si
-No
|
Ficha de recolección de
datos
|
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Dosis
|
Cuantitativa
Discreta
|
Cantidad de medicamento administrado.
|
- mg/kg
- mg/kg/día
|
Ficha de recolección de
datos
|
4. Metodología
4.1. Diseño
del estudio
El presente es
un estudio analítico longitudinal prospectivo observacional.
4.2. Población
Pacientes
diabéticos tipo 2 hospitalizados en el servicio de medicina del hospital
Cayetano Heredia III-1 durante los meses de Mayo y Junio de 2015.
4.2.1. Muestra
Para
seleccionar la muestra se aplicará un sorteo aleatorio simple con parámetros
temporales.
4.2.2. Criterios
de selección
4.2.2.1. Inclusión
Se incluirán
todos aquellos pacientes diabéticos tipo 2 que sean hospitalizados en el
servicio de medicina del hospital Cayetano Heredia III-1.
4.2.2.2. Exclusión
Se excluirán
aquellos que presenten comorbilidades que generen sesgo en nuestra variable de
interés; como hepatopatías, endocrinopatías, nefropatías, procesos neoplásicos
y enfermedades inmunitarias generalizadas. También se excluirán aquellos
pacientes bajo tratamiento con fármacos que afecten la farmacocinética y/o
farmacodinamia del tratamiento para la diabetes. Por último, no serán tomados
en cuenta aquellos pacientes que no acepten participar del estudio.
4.3. Procedimientos
El trabajo se
desarrollará en el servicio de medicina durante los meses de mayo y junio del
presente año. A continuación se describe la manera cómo se registraran las
variables en estudio:
La edad será
contabilizada en años completos, tomando como referencia la fecha de nacimiento
consignada en los documentos de identidad de los pacientes. En el caso de que
no sea factible, se recurrirá a preguntar al paciente su fecha de nacimiento y
su edad actual para corroborar. Como última opción se recurrirá a la fecha de
nacimiento registrada en la historia clínica.
El sexo será
identificado por los autores; y en el caso de no poder hacerlo, se recurrirá a
preguntarle al médico encargado.
Se intentará
obtener el peso a partir de una medición in situ, en caso no se encuentre registrado en la ficha del paciente al momento de su ingreso al servicio.
La glicemia se
tomará de la ficha de control que el servicio maneja de los pacientes diabéticos;
además del tratamiento y la dosis. Este control lo realizan en las mañanas y
tardes de toda la estancia hospitalaria de los pacientes.
Para
determinar el tiempo de diagnóstico se recurrirá en primera instancia al
interrogatorio directo al paciente o al familiar acompañante. En el caso de no
tener un valor seguro, se revisará la historia clínica.
El valor de
hemoglobina glicosilada se registra en la ficha de control de los pacientes
diabéticos al momento de ingresar al servicio, de la cual lo extraeremos.
Se registrará
descontrol de la glicemia en todos aquellos momentos que el valor de la glucosa
sérica se encuentre por encima de los valores propuestos por los estándares de
cuidado médico en diabetes del 2015 (American Diabetes Association).
4.4. Análisis
estadístico
La información recolectada se
ordenará en una base de datos en el programa Excel 2010, para luego ser
trasladado al paquete estadístico STATA, software en el que se realizará el
análisis.
Para estadística descriptiva;
en el caso de las variables categóricas se estimará la frecuencia y porcentajes
de cada una; y para las variables numéricas, se determinará si su
comportamientos es normal o no, para estimar media y desviación estándar, o mediana
y rangos, respectivamente.
Para la asociación de variables
categóricas, se usará en estadística bivariada la prueba de chi2 (prueba
estadística paramétrica) o exacta de Fisher (prueba no paramétrica) según si
los valores esperados sean menores al 20% de la distribución de frecuencias o
mayores, respectivamente.
En el caso de tratarse de una
variable categórica y una numérica, se evaluará la normalidad de la variable
numérica con la prueba de Shapiro Wilk; y posteriormente la prueba T de Student
o suma de rangos de Wilcoxon, según sea normal o no, respectivamente.
Para estimar la asociación
entre dos variables numéricas se utilizarán los coeficientes de correlación;
estimados mediante la prueba de Spearman si solo una posee distribución normal,
o Pearson si ambas la poseen.
Por último se realizará un
análisis estadístico multivariado basándonos en regresión logística, o el
modelo lineal generalizado según el porcentaje de la categoría de interés sea
menor o mayor al 10% respectivamente. En este análisis se incluirán las
variables que hayan tenido asociación en el análisis bivariado.
A partir de este análisis se
encontrarán las razones de prevalencia (RP) con sus intervalos de confianza al
95% (IC95%), así como los valores p. Se considerará un valor p<0,05 como
estadísticamente significativo.
5. Referencias bibliográficas
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[cited 2015 Feb 9]. Available from:
http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/es/
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